新規(guī)明確短期健康保險不得保證續(xù)保。Alex認(rèn)為，在醫(yī)療險的選擇方面，有沒有“保證續(xù)保條款”其實并沒有那么重要。應(yīng)該更多關(guān)注這家公司有沒有較為成熟的健康險經(jīng)營管理系統(tǒng)，以及有沒有長期經(jīng)營健康險的戰(zhàn)略與規(guī)劃。

經(jīng)歷長達一年時間的征求意見，短期健康險新規(guī)已于1月11日正式出爐。

近年來，行業(yè)健康保險業(yè)務(wù)快速發(fā)展，年均增速超過30%，受到社會各界廣泛關(guān)注，以“百萬醫(yī)療險”為代表的短期健康險尤為突出。據(jù)艾瑞預(yù)測，2020年中國百萬醫(yī)療險的用戶規(guī)模或突破9000萬人。

與此同時，國內(nèi)財險、壽險、健康險、養(yǎng)老險共計178家保險公司都具備短期健康險經(jīng)營資格，短期健康險已成為保險行業(yè)競爭最激烈的業(yè)務(wù)領(lǐng)域。

各類問題也逐漸凸顯。比如，部分產(chǎn)品缺乏定價基礎(chǔ)，保額虛高;部分公司銷售行為不規(guī)范，把短期健康險當(dāng)做長期健康險銷售;核保理賠不規(guī)范;無序競爭等。

對此，新規(guī)對短期健康險業(yè)務(wù)經(jīng)營提出了13條規(guī)范。不符合通知要求的2021年5月1日前停止銷售。

如何正確理解短期健康險?如何全面解讀新規(guī)要點?新規(guī)對行業(yè)有哪些影響?

針對以上問題，《國際金融報》邀請到香港精算視覺保險學(xué)會會長、北美準(zhǔn)精算師牟劍群(Alex)，為大家逐一解答。

什么是短期健康險

根據(jù)銀保監(jiān)會2019年底發(fā)布的《健康保險管理辦法》(第四條)：長期健康險是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險;短期健康險是指保險期間為一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。

以市面上主流的1年期百萬醫(yī)療為例，只要該產(chǎn)品的條款中沒有“保證續(xù)保條款”，那么它就是一款短期健康險。

按照《健康保險管理辦法》規(guī)定，保證續(xù)保條款可以簡單歸納為三點：

一是保證續(xù)保期間內(nèi)，投保人要續(xù)保，保險公司必須給續(xù)。

二是續(xù)保時的費率調(diào)整是事先約定好的，保險公司不得隨意漲價，要有理有據(jù)。

三是續(xù)保時的合同條款只會比原先更好，不會比原先更差。

新規(guī)要點解讀

新規(guī)主要從產(chǎn)品續(xù)保、產(chǎn)品賠付率、銷售行為、核保理賠四個方面對短期健康險業(yè)務(wù)做出了詳細(xì)規(guī)范。

規(guī)范產(chǎn)品續(xù)保方面：嚴(yán)禁保險公司通過異化產(chǎn)品設(shè)計，“短險長做”誤導(dǎo)消費者。明確短期健康保險不得保證續(xù)保，不得使用“自動續(xù)保”“承諾續(xù)保”“終身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句。

這里主要突出了短期健康險的“不保證續(xù)保”屬性。短期健康險的保險合同是每年重新簽發(fā)，因此從本質(zhì)上來看，短期險合同所代表的承諾僅僅局限于接下來的一年之內(nèi)，而不應(yīng)該對之后的保障責(zé)任與合同的連續(xù)性有任何的“長期承諾”。

雖然很多經(jīng)營短期健康險的公司希望給客戶做“長期承諾”(即常見的“承諾續(xù)保”)，但是從監(jiān)管部門的角度來看，由于你的保險合同有效期只有一年，你所做的任何“長期承諾”都是不具備法律效力的，屬于“虛假承諾”。

規(guī)范產(chǎn)品定價、賠付率方面：要求保險公司產(chǎn)品定價應(yīng)當(dāng)具備定價基礎(chǔ)，不得設(shè)定嚴(yán)重背離理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的、虛高的保險金額。同時，要求保險機構(gòu)定期在公司官網(wǎng)披露短期健康保險業(yè)務(wù)整體綜合賠付率，接受社會各界和保險消費者監(jiān)督。

加大信息披露力度將有助于消費者了解該公司醫(yī)療險業(yè)務(wù)的真實經(jīng)營狀況，比如盈利狀況、可持續(xù)性等，從而作出自己的判斷和選擇。

規(guī)范銷售行為方面：包括嚴(yán)禁捆綁強制搭售和嚴(yán)禁隨意停售。

嚴(yán)禁捆綁強制搭售是指，保險公司將短期健康險開發(fā)設(shè)計成主險產(chǎn)品的，不得強制要求保險消費者在購買主險產(chǎn)品的同時，購買該公司其他產(chǎn)品。保險公司將短期健康險開發(fā)設(shè)計成附加險產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)明確告知保險消費者附加險所對應(yīng)的主險產(chǎn)品情況，并由保險消費者自主決定是否購買該產(chǎn)品組合。且保險公司不得在附加險產(chǎn)品條款中限制投保人單獨解除附加險合同的權(quán)利。

比如，有些公司會將重疾險與醫(yī)療險一起銷售，而不單獨銷售醫(yī)療險。未來，如果這個醫(yī)療險產(chǎn)品屬于一個主險產(chǎn)品，消費者想要單獨購買，保險公司就一定要提供該產(chǎn)品。

嚴(yán)禁隨意停售是指，雖然短期健康險產(chǎn)品沒有“保證續(xù)保條款”，但是保險公司也不能隨意停售該產(chǎn)品。如果保險公司決定停售一款短期健康險產(chǎn)品，不僅要公示產(chǎn)品的停售原因、具體時間，還要在保險期間屆滿時為消費者提供轉(zhuǎn)保建議。有了這條規(guī)則的保護，未來短期健康險的“續(xù)保”也會更加可靠、穩(wěn)定。

規(guī)范核保理賠方面：嚴(yán)禁保險公司核保“空心化”、理賠“核?；?rdquo;，侵害保險消費者利益。同時，要求保險公司應(yīng)當(dāng)向投保人提供投保須知書，要把健康告知和風(fēng)險提示放在投保的顯要位置。

對行業(yè)有何影響

整體來看，新規(guī)對整個醫(yī)療險行業(yè)的市場格局會產(chǎn)生較大影響。

一方面，一定會對經(jīng)營短期醫(yī)療險的財產(chǎn)險公司產(chǎn)生壓力。相應(yīng)地，也將利好于人身險、健康險、養(yǎng)老險公司經(jīng)營的長期醫(yī)療險產(chǎn)品;另一方面，財產(chǎn)險公司將更加專注于經(jīng)營“個性化”的醫(yī)療險產(chǎn)品(如針對非標(biāo)體、慢病人群的產(chǎn)品)。

當(dāng)然，對于投保短期醫(yī)療險的客戶來說，權(quán)益保障力度也加大了。

最后，Alex特別提到，大家不要妖魔化“保證續(xù)保”。事實上，當(dāng)保險消費者對于保險的認(rèn)知上升到了一個更高的層面，并不會特別擔(dān)心醫(yī)療險的續(xù)保問題，尤其是對于一些經(jīng)營醫(yī)療險十分成熟的保險公司和品牌。

“舉個例子，MSH背后的產(chǎn)品供應(yīng)商是大地財險，BUPA背后的產(chǎn)品供應(yīng)商是永誠財險，這些公司經(jīng)營的高端醫(yī)療險都是短期健康險，然而它們在中國經(jīng)營了十幾年，也沒有出現(xiàn)過因中途理賠而被公司拒絕續(xù)保或沒有提供轉(zhuǎn)保的案例。相反，因為有了‘保證續(xù)保條款’，那些長期醫(yī)療險所能提供的保障責(zé)任與產(chǎn)品形態(tài)都會十分‘保守’，不那么靈活”。

因此，Alex指出，在醫(yī)療險的選擇方面，有沒有“保證續(xù)保條款”其實并沒有那么重要。應(yīng)該更多關(guān)注這家公司有沒有較為成熟的健康險經(jīng)營管理系統(tǒng)，以及有沒有長期經(jīng)營健康險的戰(zhàn)略與規(guī)劃。

“如果保險消費者覺得自己對于保險的認(rèn)知還不太足夠，那么為了自己的‘安全感’，選一個帶有‘保證續(xù)保條款’的醫(yī)療險，也是一個不錯的選擇，就好像是擔(dān)心保險公司會破產(chǎn)就買一個大品牌是一樣的道理。”Alex最后補充道。